• Introduzione
• SIDRIA e ISAAC
• SIDRIA/2
• svolgimento
• Confronto 1995-2002
• Confronto fra geografiche
• Cambiamenti nella società
• Asma e gravidanza
• Asma e fattori Perinatali
• Asma e Stili di vita (alimentazione, sport, obesità, TV)
• Asma e fumo attivo e passivo
• Asma e umidità in casa
• Asma e animali domestici
• Asma e traffico
• Accesso alle cure e differenze socioeconomiche
• Differenze socioeconomiche e controllo dell' asma

INTRODUZIONE
L'asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree che, per cause in gran parte sconosciute, presenta una prevalenza progressivamente crescente nei paesi sviluppati, specialmente in età pediatrica. La malattia riconosce una predisposizione individuale legata alla condizione di atopia; sia le manifestazioni cliniche sia i più rilevanti aspetti epidemiologici dell'asma bronchiale, pertanto, sono strettamente associati con quelli di altre malattie su base atopica (o allergica), quali la rinite allergica e la dermatite atopica. Studi nazionali ed internazionali hanno evidenziato alcuni fattori di rischio per lo scatenamento degli eventi asmatici acuti, ma la gran parte dei fattori eziologici della malattia sono tuttora ignoti.
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SIDRIA e ISAAC
La necessità di maggiori informazioni sulla frequenza della patologia asmatica ed allergica in età pediatrica hanno indotto un gruppo di ricercatori di vari Paesi ad avviare, all'inizio degli anni '90, uno studio multicentrico internazionale sull'asma, la rinite e l'eczema in età pediatrica denominato International Study of Asthma and Allergies in Childhood-ISAAC (ISAAC). L'Italia aderì al progetto ISAAC promuovendo con l'occasione una iniziativa di ricerca più complessa denominata Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell'Infanzia e l'Ambiente - SIDRIA, realizzata negli anni 1994/1995.
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SIDRIA SECONDA FASE
Sempre nel contesto dello studio internazionale ISAAC, ed a sette anni di distanza dal primo studio, il progetto SIDRIA-2° fase si propone, attraverso la conduzione di uno studio trasversale su base di popolazione, di produrre informazioni aggiornate sulla prevalenza dell'asma e delle allergie in età pediatrica in Italia, e di effettuare valutazioni sul loro andamento temporale e sulle differenze geografiche. Inoltre, si propone di valutare, sempre su base di popolazione, il ruolo di fattori di rischio (o protettivi) per l'asma recentemente suggeriti dalla letteratura, nonché di predisporre il protocollo di uno studio analitico sull'eziologia dell'asma (del tipo caso-controllo). Infine, in relazione ai rilevanti costi sanitari della malattia asmatica e allergica, il progetto di ricerca SIDRIA-2 si propone di indagare, a livello di popolazione, le modalità terapeutiche attuali per il controllo della patologia asmatica ed il ricorso ai servizi sanitari.
I dati epidemiologici risultanti dallo studio forniscono pertanto indicazioni utili per l'offerta di prestazioni sanitarie, e potranno servire al Sistema sanitario per meglio pianificare i servizi e per sviluppare piani di intervento selettivi per aree e strati della popolazione a maggior rischio.
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SVOLGIMENTO DELLO STUDIO
Lo studio trasversale SIDRIA -2° fase ha coinvolto 20016 bambini di 6-7 anni di età, e 16175 adolescenti di 13-14 anni di età, frequentanti 235 Scuole Elementari e 175 Scuole Medie Inferiori, scuole che sono state selezionate con un metodo di campionamento casuale in 13 centri di nove regioni italiane (Torino, Milano, Mantova, Trento, Emilia-Romagna, Firenze -Prato, Empoli, Siena, Roma, Colleferro - Tivoli, Cosenza, Bari e Palermo). La rilevazione dei dati è stata condotta con questionari standardizzati, mirati ad indagare lo stato di salute dei bambini, le loro condizioni socio-economiche, le abitudini di vita e l'esposizione a possibili fattori di rischio per le malattie respiratorie. Sono stati utilizzati due diversi questionari: a) un questionario rivolto ai genitori dei bambini e dei ragazzi, orientato alla identificazione della patologia respiratoria e allergica e dei fattori di rischio (o protettivi) correlati; i questionari sono stati distribuiti a scuola agli alunni e compilati a casa dai loro genitori; b)un questionario per i soli ragazzi di 13-14 anni, da compilare a scuola, con domande sulla patologia respiratoria e allergica e su alcuni fattori di rischio (in particolare l'abitudine al fumo di sigaretta). La rispondenza allo studio è stata molto elevata: 89,2% nelle Scuole Elementari e 93.3 % tra i ragazzi delle Scuole Medie Inferiori.
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DIFFERENZE 1995-2002
Dal confronto dei risultati ottenuti nelle aree che hanno partecipato alle due fasi dello studio, non si sono osservate modifiche rilevanti della prevalenza di patologia asmatica: la prevalenza di asma è risultata pari al 9,5% nei bambini e al 10,4% negli adolescenti (nel 1994/95 si attestava intorno al 9% per entrambe le fasce di età). L'aumento nella diffusione di questa malattia in Italia non sembra dunque essersi verificato in questi ultimi 7 anni. Al contrario, la diagnosi di raffreddore primaverile risulta aumentata in questo intervallo temporale in entrambi i gruppi di età (dal 6% al 9% nei bambini e dal 14% al 17% negli adolescenti) come anche i sintomi di dermatite atopica (dal 6% al 10% circa in entrambi i gruppi di età). L'aumento della prevalenza di rinite allergica è risultato maggiore negli adolescenti residenti nelle aree metropolitane indagate rispetto a coloro che risiedono nelle altre località oggetto dello studio. Le cause della diffusione della patologia allergica sono ignote ed alcune indicazioni potranno derivare dal confronto dei dati italiani con quelli degli altri paesi.
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DIFFERENZE FRA AREE GEOGRAFICHE
Non si sono osservate particolari differenze nella prevalenza di asma e dei disturbi allergici tra le varie aree geografiche italiane, anche se la diagnosi di asma è risultata lievemente più elevata nelle regioni centrali (Lazio e Toscana). I disturbi asmatici e la dermatite atopica sono risultati meno frequenti tra le famiglie di più basso livello socio-economico; questa osservazione è coerente con quanto già segnalato in letteratura, e merita ulteriori approfondimenti analitici.
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ASMA E CAMBIAMENTI SOCIALI
Attraverso il confronto dei risultati ottenuti nelle due fasi dello studio SIDRIA (1994/1995 e 2002), è stato possibile osservare come nell'arco temporale di soli 7 anni si siano verificati all'interno della società alcuni importanti cambiamenti: come atteso, è aumentata la quota di bambini e adolescenti nati all'estero (dal 2,1% del 1994/95 al 3,8% nel 2002 tra i bambini, e dall' 1,7% al 5,3% tra gli adolescenti). Le condizioni socio-economiche delle famiglie oggetto dell'indagine (ovvero con figli in età scolare) appaiono tendenzialmente migliorate: il livello medio di istruzione di entrambi i genitori, e delle madri in particolare, aumenta, così come è risultata più elevata rispetto alla prima rilevazione la quota di genitori occupati. Si è anche osservato un gradiente, peraltro atteso, da Nord a Sud, con prevalenze più alte di occupazione nell'area del Nord Italia. Risalta in particolare l'aumento della percentuale di madri occupate, che si accompagna ad una sensibile riduzione nella percentuale di madri casalinghe, nonché il rilevante aumento della quota di bambini che hanno frequentato l'asilo nido (con un incremento di oltre il 30%). Ancora, è risultata aumentata l'età media della madre al parto. Questi risultati sono molto coerenti con quanto già rilevato da altri studi (ad esempio, dalle indagini campionarie Multiscopo dell'ISTAT), ad indicare quindi la buona qualità delle informazioni recuperate attraverso lo studio SIDRIA-2.
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ASMA E GRAVIDANZA
Recenti dati di letteratura suggeriscono come alcune complicanze della gravidanza possano influenzare lo sviluppo di asma nel bambino, sia attraverso la nascita di bambini prematuri o sottopeso, sia, probabilmente mediante un'alterazione dello sviluppo placentare, agendo direttamente sullo sviluppo del polmone e delle vie aeree. I risultati del presente studio sembrano confermare questi dati; le infezioni materne che hanno richiesto una terapia antibiotica in gravidanza o al parto, l'ipertensione materna e la gestosi, l'aumento eccessivo di peso della madre in gravidanza e il rischio di parto prematuro sono risultati associati, indipendentemente dalla nascita pre-termine, allo sviluppo di respiro sibilante (wheezing) soprattutto nei primi due anni di vita (transient early wheezing e persistent wheezing).
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ASMA E ALLATTAMENTO
I risultati degli studi riportati in letteratura che hanno analizzato l'effetto dell'allattamento al seno nello sviluppo dell'asma e delle allergie sono controversi. Nel presente studio, a conferma di quanto già mostrato in SIDRIA 1 e recentemente pubblicato anche da altri autori, l'allattamento al seno di qualsiasi durata sembra essere un modesto fattore di rischio per lo sviluppo di atopia (rinite od eczema) o di wheezing tardivo, a comparsa in età scolare (late-onset wheezing), ovvero il tipo di wheezing più legato a fattori allergici. Ciò potrebbe essere dovuto alla presenza di una diversa flora gastroenterica nei bambini alimentati al seno, il che condizionerebbe nelle primissime settimane di vita un particolare sviluppo del sistema immunologico con un mancato o diminuito shift TH2 -> TH1. La promozione dell'allattamento al seno continua ad avere un ruolo importante per la crescita e lo sviluppo del bambino, e come tale va incoraggiata, nonostante un suo possibile modesto ruolo nello sviluppo di atopia.
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ALIMENTAZIONE, OBESITA', TELEVISIONE
L'aumento parallelo della prevalenza dell'obesità e dell'asma osservato negli ultimi 20 anni nei Paesi industrializzati ha indotto numerosi ricercatori a studiare la relazione fra le due condizioni e, più in generale, tra l'asma e lo stile di vita dei bambini. Nel presente studio, la frequenza dei sintomi asmatici aumenta con l'aumentare del peso dei bambini. . Inoltre, la condizione di obesità del bambino e la frequenza di sintomi asmatici sono risultati associati ad un basso consumo di frutta e verdura, ad un maggior consumo di bevande gassate e all'aggiunta di sale nei cibi. La frequenza dei sintomi asmatici risulta anche aumentata in funzione del tempo trascorso dal bambino davanti al televisore: dal 7% fra coloro che guardano la televisione 1 ora o meno al giorno all' 11% tra quelli che vi passano 5 ore o più. I risultati suggeriscono che la promozione della salute in questo ambito potrebbe avere un ruolo molto importante sia nella prevenzione dei disturbi asmatici, sia dell'obesità.
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ASMA E FUMO
Si è osservata una tendenza alla diminuzione dell'abitudine al fumo fra i genitori, per entrambe le fasce di età studiate. La percentuale di fumatori fra i padri dei bambini di 6-7 anni è passata dal 44% del 1995 al 36%, e fra le madri dal 34% al 28%. In particolare, risulta aumentata la quota di genitori ex-fumatori, verosimilmente anche a seguito della aumentata consapevolezza, in particolare tra i genitori delle classi socio-economiche più elevate, dei rischi per la salute dei bambini derivanti dalla loro esposizione a fumo passivo. Ciononostante, l'abitudine al fumo dei genitori rimane molto elevata: i ragazzi che hanno almeno un genitore attuale fumatore, e che quindi sono potenzialmente esposti a fumo passivo, sono pressoché la metà: il 46,9% dei bambini delle Scuole elementari ed il 50,1 % dei ragazzi delle medie. Tali percentuali aumentano rispettivamente al 49,3% e al 53.3% quando si considera la presenza di altri fumatori in casa. Inoltre, la percentuale di bambini la cui madre ha fumato durante la gravidanza, e che quindi sono stati esposti al fumo passivo in utero, non si è ridotta apprezzabilmente (dal 16% del 1995 al 13% del 2002). Infine, l'abitudine al fumo attivo da parte dei ragazzi frequentanti la classe 3° media (di 13-14 anni) è rimasta molto elevata (9,3%), e non mostra alcuna variazione consistente e significativa rispetto alla prima fase dello studio SIDRIA. Questi dati confermano dunque la necessità di considerare prioritarie e urgenti le azioni di prevenzione su questo fattore di rischio: dai risultati dello studio, coerenti con quanto già riportato in letteratura, si conferma infatti che l'abitudine al fumo dei genitori, anche di quelli attualmente ex-fumatori, è fortemente e significativamente associata ad un maggior rischio di asma e sintomi asmatici, attuali e passati, nonchè di bronchiti ricorrenti, in entrambe le fasce di età
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ASMA E UMIDITA'
Sia tra i bambini che tra i ragazzi, la presenza nella camera da letto di macchie di umidità o muffe, 8attuali o nel primo anno di vita, è risultata consistentemente associata ad un maggior rischio di asma e sintomi asmatici attuali e nei primi anni di vita, ma anche a sintomi di tosse e catarro. Anche in questo caso i nostri risultati confermano alcuni recenti dati di letteratura che suggeriscono come l'esposizione a muffe non sia solo un importante fattore di rischio per lo sviluppo di asma atopico, ma come le muffe possano condizionare una infiammazione non allergica delle vie aeree agendo come irritanti in grado di scatenare disturbi respiratori, anche nei primi anni di vita, con un meccanismo probabilmente simile a quello degli agenti virali.
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ASMA E ANIMALI DOMESTICI
La presenza di cani e gatti è stata considerata per molto tempo un fattore di rischio per sintomi e/o malattie respiratorie allergiche. Recentemente, questa ipotesi è stata rimessa in discussione, ed anzi alcuni studi hanno ipotizzato un effetto protettivo della presenza di animali domestici nei confronti della sintomatologia respiratoria o dello sviluppo di malattie allergiche. I risultati delle analisi sinora effettuate nel presente studio non indicano che l'esposizione a questi animali domestici rappresenti un fattore di rischio significativo per i disturbi asmatici, sia tra i bambini che tra i ragazzi.
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ASMA E TRAFFICO
Una percentuale molto elevata di bambini e adolescenti è esposta ad inquinamento da traffico, in particolare nei grandi centri urbani. Tra gli indicatori di esposizione analizzati nel presente studio, è il traffico di tipo pesante nei pressi dell'abitazione del soggetto a comportare eccessi di rischio significativi per patologie di tipo bronchitico e catarrale, nonché di tipo allergico, come riportato anche nella recente letteratura. I risultati ottenuti sono sovrapponibili a quelli rilevati nella prima fase dello studio (1994). Da un punto di vista scientifico gli effetti dell'inquinamento sulla salute respiratoria sono ormai noti e l'interesse maggiore della ricerca è verso la comprensione dei meccanismi; da un punto di vista di sanità pubblica invece i problemi restano di grandi dimensioni, perché la quota di soggetti esposti è molto alta (> 70% dei bambini nelle grandi città del Nord) ed in sensibile aumento.
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ACCESSO ALLE CURE
Per quanto riguarda l'accesso ai servizi sanitari per asma, sono state messe in evidenza alcune disparità nei trattamenti dell'asma in rapporto a fattori socioeconomici. Il ricovero in ospedale è sicuramente un evento che indica un controllo non ottimale dell'asma, e dovrebbe essere considerato un evento evitabile nella quasi totalità dei casi. Nello studio SIDRIA-2 oltre il 20% dei bambini delle scuole elementari e circa il 17% dei ragazzi della scuola media affetti da asma (nella vita) ha avuto almeno un ricovero per asma. Inoltre, il 3.7% dei bambini e l'1.5% dei ragazzi ha avuto anche un ricovero in ospedale per crisi d'asma nell'ultimo anno. Il ricovero è quindi un evento assai più frequente di quanto dovrebbe essere e tale frequenza è molto più elevata fra gli appartenenti a famiglie con un basso livello di istruzione. Anche le visite in pronto soccorso sono state assai più frequenti fra gli appartenenti a famiglie con basso livello di istruzione. Ancora, risulta che i soggetti appartenenti a classi sociali più svantaggiate siano meno frequentemente seguiti da uno specialista, e che ricevano un numero inferiore di visite di controllo al di fuori delle crisi asmatiche.
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CONTROLLO DELL'ASMA
Il risultato degli interventi diagnostici e terapeutici può essere riassunto in due dati: un numero di bambini e ragazzi compreso fra 20% ed il 25% riferisce un controllo non soddisfacente della malattia nell'ultimo anno, con un evidente gradiente in incremento andando dalle fasce a più elevato livello di istruzione verso quelle a più basso livello d'istruzione; circa un terzo dei bambini nella fascia d'età 6-7 anni presenta attacchi d'asma durante l'orario scolastico, con un gradiente analogo al precedente.

Il quadro d'insieme che si ricava dai dati raccolti attraverso lo studio è quello di una malattia per la quale gli interventi assistenziali sono ancora lontani dal raggiungere un risultato pienamente soddisfacente, in particolare nelle fasce sociali più basse.
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